Шкала оценки соматической адаптации - бланк вопросов
Вопросов: 17 · 4 минуты на прохождение
1. Бывают ли у вас такие состояния? Боли в животе или его расстройство, отрыжка, изжога.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
2. Боли, тяжесть, дискомфортные ощущения в области сердца.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
3. Боли, одышка или дискомфортные ощущения связанные с дыханием, кашель.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
4. Боли, дискомфортные ощущения в области почек, или связанные с мочеиспусканием.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
5. Насморк, простуды, боли в горле.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
6. Головокружения, шаткость походки, потеря сознания или обмороки.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
7. Судорожные припадки при высокой температуре тела, после физической нагрузки, нервном перенапряжении, при чувстве голода или в других ситуациях.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
8. Синяки, легко возникающие кровотечения.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
9. Онемение рук и ног.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
10. Боли, дискомфортные ощущения в мышцах, суставах, позвоночнике или связанные с движением.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
11. Отеки на ногах, лице.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
12. Высыпания на коже, изменения ее цвета, уплотнения на коже или под ней, кожные или подкожные опухоли.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
13. Головные боли.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
14. Аллергические реакции – крапивница, зуд, волдыри.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
15. Чувство общего недомогания.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
16. Чувство резкой слабости и голода.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
17. Зубная боль, воспаление десен.
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было