Опросник сепарационной тревоги взрослых, ASA-27 - бланк вопросов
Вопросов: 27 · 5 минут на прохождение
1. Вы чувствуете себя в большей безопасности (спокойнее), когда находитесь дома с близкими людьми.
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
2. Случалось ли, что вам было трудно покинуть дом даже на несколько часов?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
3. Бывало ли, что вы носили с собой какую-нибудь вещь, которая дарила вам чувство безопасности или комфорта?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
4. Бывало ли, что вы очень волновались, перед тем как выйти из дома и отправиться в долгую поездку?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
5. Страдаете ли вы от ночных кошмаров или фантазий о том, что будете разлучены с кем-то из близких?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
6. Приходилось ли вам сильно волноваться, прежде чем покинуть кого-то из близких, когда уезжали в путешествие?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
7. Вы очень расстраиваетесь, когда обычный распорядок дня нарушается?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
8. Бывало ли, что вы беспокоились о слишком эмоциональных отношениях с близкими вам людьми? Например, что слишком привязались к кому-то?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
9. Испытывали ли вы такие симптомы, как головные боли, боли в животе и тошноту (или другие), когда вам нужно было покинуть дом (перед уходом на учёбу, работу и пр.)?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
10. Считаете ли вы, что вы слишком много говорите для того, чтобы удерживать людей рядом?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
11. Приходилось ли вам сильно тревожиться о том, где находятся ваши близкие, когда вас нет рядом? Например, когда вы уходите на работу или выходите из дома?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
12. Бывало ли вам трудно уснуть, если приходилось ночью оставаться дома в одиночестве?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
13. Замечали ли вы, что лучше засыпаете, если слышите голоса близких или звук телевизора / радио?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
14. Вы сильно огорчаетесь, когда думаете о возможной разлуке с близкими людьми?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
15. Страдаете ли вы от кошмаров или фантазий о том, что находитесь вдали от дома?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
16. Часто ли вы беспокоитесь о том, что кто-то из близких попадёт в автомобильную аварию или заболеет смертельной болезнью и т. п.?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
17. Вас очень расстраивают изменения в вашем обычном ежедневном графике, если они мешают встречам с близкими?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
18. Бывало ли, что вы сильно волновались о родных и близких, когда разлучались с ними?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
19. Вы спите лучше, если в доме или в спальне горит свет?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
20. Стараетесь ли вы как можно реже находиться дома в одиночестве, особенно когда близких людей нет рядом?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
21. Вы страдаете от внезапных приступов беспокойства или паники (например, от внезапной дрожи, потливости, одышки, учащённого сердцебиения), когда думаете о том, что придется покинуть близких людей, или о том, что они вас покинут?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
22. Испытываете ли вы большее беспокойство, если не говорите с близкими людьми по телефону регулярно, например, ежедневно?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
23. Боитесь ли вы, что будете не в состоянии справиться с трудностями, если кто-то, кто заботится о вас, вас покинет?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
24. Вы страдали от внезапных приступов беспокойства или паники (например, от внезапной дрожи, потливости, одышки, учащённого сердцебиения), когда находились вдали от близких?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
25. Приходилось ли вам сильно волноваться из-за того, что какие-то события могут разлучить вас с близкими? Например, необходимость отъезда, работа?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
26. Вы слышите от близких, что вы много говорите?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило
27. Вас когда-нибудь беспокоило, что ваши отношения с некоторыми людьми настолько близки, что это может привести к проблемам?
1 – Это происходит очень часто (постоянно)
2 – Это происходит довольно часто
3 – Это происходит иногда
4 – Это никогда не происходило