Опросник для самооценки социальной значимости болезни - бланк вопросов
Вопросов: 10 · 2 минуты на прохождение
Мужской бланк
Женский бланк
1. Из-за болезни я не могу работать с прежней работоспособностью, стал слабым, немощным, сам себе неприятен…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
2. Болезнь осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоел родным…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
3. Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в развлечениях…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
4. Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют и даже придираются…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
5. Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
6. Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
7. После того как заболел, замечаю изменения в своей внешности, стал некрасивым, неприятным для окружающих…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
8. Моя болезнь сделала меня несчастным, заставляет чувствовать себя не таким, как все…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
9. Моя болезнь мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
10. Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не даёт возможности больше зарабатывать…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
1. Из-за болезни я не могу работать с прежней работоспособностью, стала слабой, немощной, сама себе неприятна…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
2. Болезнь осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоела родным…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
3. Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в развлечениях…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
4. Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют и даже придираются…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
5. Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
6. Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
7. После того как заболела, замечаю изменения в своей внешности, стала некрасивой, неприятной для окружающих…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
8. Моя болезнь сделала меня несчастной, заставляет чувствовать себя не такой, как все…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
9. Моя болезнь мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да
10. Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не даёт возможности больше зарабатывать…
1 – Наверняка нет
2 – Скорее нет
3 – Затрудняюсь ответить
4 – Пожалуй, да
5 – Безусловно, да