Доживете ли вы до семидесяти? - бланк вопросов
Вопросов: 19 · 4 минуты на прохождение
Мужской бланк
Женский бланк
1. 1. Каково население города, в котором вы живете?
Более 1 миллиона человек
10 тысяч – 1 миллион человек
Менее 10 тысяч человек
2. 2. Каким трудом вы заняты?
Умственным
Физическим
3. 3. Как часто вы занимаетесь спортом хотя бы полчаса в день?
Пять раз в неделю
Два-три раза в неделю
Реже
4. 4. Вы женаты?
Да (или собираюсь вступить в брак)
Холост (менее 10 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Холост (около 10 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Холост (около 20 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Холост (около 30 лет, если считать с 25-летнего возраста)
5. 5. Сколько вы спите (в среднем)?
Более 10 часов в сутки
7-8 часов
6. 6. Хорошо ли вы спите?
Хорошо
Плохо
7. 7. Какой вы человек
Нервный, вспыльчивый, агрессивный
Спокойный, уравновешенный
Сложно сказать
8. 8. Вы счастливы?
Да, я счастлив
Нет, я несчастлив
Сложно сказать
9. 9. Если вы за рулем, часто ли нарушаете правила?
Да, часто
Нет, редко
Не вожу машину
10. 10. Вам хватает денег для жизни?
Да, хватает
Не хватает, всё время ищу где бы подзаработать
11. 11. Какое у вас образование?
Среднее
Высшее
12. 12. Если вы на пенсии:
Продолжаю работать
Больше не работаю
Еще не на пенсии
13. 13. Ваши бабушка или дедушка (хотя бы один из них) дожили до 85 лет?
Да
Нет
14. 14. Ваши бабушка или дедушка (оба) дожили до 80 лет?
Да
Нет
15. 15. Кто-то из ваших близких родственников скончался от рака, инсульта, инфаркта не дожив до 50 лет?
Да
Нет
16. 16. Вы курите?
Нет
Да, меньше пачки в день
Да, одну пачку в день
Да, больше пачки в день
17. 17. Вы употребляете алкоголь ежедневно (даже в минимальном количестве)?
Да
Нет
18. 18. Есть ли у вас лишний вес по сравнению с нормальным для вашего возраста и роста?
Нет
Да, 5-15 кг
Да, 15-20 кг
Да, более 20 кг
19. 19. Проходите ли вы ежегодный профилактический осмотр?
Нет
Да (мне меньше 40 лет)
Да (мне 40-50 лет)
Да (мне больше 50 лет)
1. 1. Каково население города, в котором вы живете?
Более 1 миллиона человек
10 тысяч – 1 миллион человек
Менее 10 тысяч человек
2. 2. Каким трудом вы заняты?
Умственным
Физическим
3. 3. Как часто вы занимаетесь спортом хотя бы полчаса в день?
Пять раз в неделю
Два-три раза в неделю
Реже
4. 4. Вы замужем?
Да (или собираюсь вступить в брак)
Нет (менее 10 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Нет (около 10 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Нет (около 20 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Нет (около 30 лет, если считать с 25-летнего возраста)
5. 5. Сколько вы спите (в среднем)?
Более 10 часов в сутки
7-8 часов
6. 6. Хорошо ли вы спите?
Хорошо
Плохо
7. 7. Какой вы человек
Нервный, вспыльчивый, агрессивный
Спокойный, уравновешенный
Сложно сказать
8. 8. Вы счастливы?
Да, я счастлива
Нет, я несчастлива
Сложно сказать
9. 9. Если вы за рулем, часто ли нарушаете правила?
Да, часто
Нет, редко
Не вожу машину
10. 10. Вам хватает денег для жизни?
Да, хватает
Не хватает, всё время ищу где бы подзаработать
11. 11. Какое у вас образование?
Среднее
Высшее
12. 12. Если вы на пенсии:
Продолжаю работать
Больше не работаю
Еще не на пенсии
13. 13. Ваши бабушка или дедушка (хотя бы один из них) дожили до 85 лет?
Да
Нет
14. 14. Ваши бабушка или дедушка (оба) дожили до 80 лет?
Да
Нет
15. 15. Кто-то из ваших близких родственников скончался от рака, инсульта, инфаркта не дожив до 50 лет?
Да
Нет
16. 16. Вы курите?
Нет
Да, меньше пачки в день
Да, одну пачку в день
Да, больше пачки в день
17. 17. Вы употребляете алкоголь ежедневно (даже в минимальном количестве)?
Да
Нет
18. 18. Есть ли у вас лишний вес по сравнению с нормальным для вашего возраста и роста?
Нет
Да, 5-15 кг
Да, 15-20 кг
Да, более 20 кг
19. 19. Проходите ли вы ежегодный профилактический осмотр?
Нет
Да (мне меньше 40 лет)
Да (мне 40-50 лет)
Да (мне больше 50 лет)